Verpleegkundigen zijn dagelijks bezig met het functioneren van mensen. Ze rapporteren hun bevindingen en dragen die over aan hun collega’s of aan hulpverleners uit andere disciplines. Om elkaar goed te kunnen begrijpen is het van belang dezelfde begrippen te gebruiken en die ook op de dezelfde manier te ordenen ofwel classificeren. De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (WHO, 2001) is een classificatie die deze mogelijkheden biedt. Reden voor het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging (LCVV), de Nijmeegse groep Verplegingswetenschap en drie academische ziekenhuizen om in een grootschalig project de bruikbaarheid van de ICF voor verpleegkundigen te verkennen. Na twee jaar van ontwikkeling en onderzoek zijn de resultaten nu beschikbaar. Ze worden beschreven in dit dossier actueel en in het dossier klinisch, dat op p. 48 begint.

 

In het eerste artikel van het dossier actueel wordt uiteengezet wat de ICF is en wat de meerwaarde ervan voor verpleegkundigen is.

Het tweede artikel biedt een overzicht van de tien deelprojecten waarin de bruikbaarheid van de ICF voor de verpleegkundige praktijk getest werd en gaat in op de implementatie en mogelijkheden voor de toekomst.

In de twee artikelen in het klinisch dossier worden de instrumenten beschreven die in de deelprojecten ontwikkeld werden.

 

Meer informatie over het project is te vinden op de LCVV-website: www.lcvv.nl.

De ICF is te raadplegen via de WHO-website: www.who.int/icf

 

In TvZ nr. 9 van 2001 werd de opzet van het project uitgebreid beschreven (p. 275).

 

 

Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2009-10

 

 

Uitkomsten van een grootschalig Nederlands project

ICF: taal voor de toekomst?

 

Auteurs: Theo van Achterberg, Carla Frederiks, Anke Persoon, Gerda Holleman

 

 

De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is een classificatie die het menselijk functioneren beschrijft. Ze lijkt daarom relevant voor verpleegkundigen, maar tot op heden was nooit onderzocht hoe goed de ICF eigenlijk bij het werkterrein van verpleegkundigen past. De uitdaging werd opgepakt door het LCVV en drie academische ziekenhuizen. In tien verschillende projecten werd de bruikbaarheid van de ICF verkend. De uitkomsten worden hier voor het eerst gepresenteerd.

 

Een classificatie biedt allereerst een manier om gegevens te ordenen en terug te vinden. Een overbekende classificatie is bijvoorbeeld die van de dierenwereld. Wie iets over de wijngaardslak wil weten moet in de natuurencyclopedie bij de ongewervelde dieren onder weekdieren en dan onder slakken kijken. Zonder een dergelijke onderverdeling zou de wijngaardslak nauwelijks te vinden zijn in een brei van duizenden vliegende, kruipende en zwemmende beestjes. Op een vergelijkbare manier kan een classificatie ook helpen bij het ordenen van de vele gegevens die verpleegkundigen verzamelen.

Daarnaast biedt een classificatie een standaardtaal: er wordt met vaste termen gewerkt. Ook dit kan voordelen bieden, want als ik vaststel dat de patiënt gespannen is, bedoel ik dan hetzelfde als mijn collega’s die het over een angstige of gestresste patiënt hebben? Met het gebruik van een classificatie kan dus niet alleen een ordening in gegevens worden aangebracht, maar kan ook spraakverwarring worden weggenomen. Zo maakt een classificatie gegevens inzichtelijker voor gebruik in de dagelijkse praktijk, maar ook voor gebruik door managers en onderzoekers.

Verpleegkundigen zijn vooral bekend met de NANDA-classificatie (verpleegkundige diagnoses), de NIC (verpleegkundige interventies), NOC (zorgresultaten/evaluatie) en de ICNP (classificatie voor de verpleegkundge praktijk).

De ICF-classificatie, die gericht is op het menselijk functioneren, moet alleen al daarom wel relevant voor verpleegkundigen zijn. Deze relevantie wordt nog duidelijker voor wie zich verder verdiept in de inhoud. In de classificatie is aandacht voor lichaamsstructuren, het functioneren van delen van het lichaam, het uitvoeren van activiteiten, de participatie van personen in de maatschappij en relevante omgevings- en persoonsgebonden factoren. Met al deze zaken zijn verpleegkundigen in hun dagelijkse beroepsuitoefening bezig.

Daarnaast is de classificatie niet aan één discipline gebonden. Niet alleen verpleegkundigen, maar ook anderen zoals artsen en paramedici, kunnen de ordening en de termen van de ICF gebruiken. Tenslotte is ook de ‘status’ van de classificatie een overweging. De ICF is ontwikkeld onder regie van de World Health Organisation (WHO) en kan met recht een internationale classificatie genoemd worden.

 

De ICF

De International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) (WHO, 2001) is ontworpen op initiatief van de World Health Organisation (WHO) met als doel een standaardtaal en een structuur te bieden voor de beschrijving van het menselijk functioneren.[noot]1,2

De ICF kan omschreven worden als een groot woordenboek met meer dan duizend items over het menselijk functioneren. Deze items staan echter niet op alfabetische volgorde, maar zijn ingedeeld naar de drie verschillende perspectieven waarin het menselijk functioneren in de ICF beschreven wordt: functies en structuren, activiteiten, participatie. Dit leidt tot de componenten Functies, Structuren, Activiteiten, Participatie, Externe factoren. Later kwamen er nog de Persoonlijke factoren bij.[noot]2 Met al deze zaken zijn verpleegkundigen in hun dagelijkse beroepsuitoefening bezig.

Als vrijwel alle classificaties kent de ICF een zogenoemde boomstructuur waarbij elke tak uitmondt in een aantal kleinere takken die uiteindelijk bij twijgjes eindigen. Naarmate we verder in de classificatie komen neemt het detailniveau toe. Elk deel van de classificatie is voorzien van een code. Deze code begint met een letter die de hoofdgroep van de classificatie aangeeft (lichaamsfunctie, activiteit etc) en wordt met cijfers steeds verder onderverdeeld. Ieder item wordt in een definitie toegelicht. In de praktische toepassing kan met behulp van een ernstschaal of qualifier per item aanvullende informatie gegeven worden. De kwaliteit van het bewustzijn kan bijvoorbeeld worden toegelicht met ‘geen probleem’, ‘een licht probleem’ tot en met ‘een volledig probleem’.

Zie figuur 1 voor een overzicht van de indeling van de ICF en een voorbeeld van de toepassing ervan.

 

Het project

Om de bruikbaarheid, de effecten en de implementatiemogelijkheden van de ICF voor de verpleegkundige praktijk te onderzoeken werd een grootschalig Nederlands project opgezet, waarin het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging (LCVV), de Nijmeegse groep Verplegingswetenschap en drie academische ziekenhuizen – UMC St. Radboud te Nijmegen, Academisch Ziekenhuis Groningen en het AMC te Amsterdam – participeerden. De verpleegkundige toepassingen stonden daarbij centraal, maar ook multidisciplinaire toepassingen en toepassingen gericht op een betere continuïteit van zorg werden meegenomen. Van de tien deelprojecten werden er vier uitgevoerd in het AZG, vier in het AMC en twee in het UMC St. Radboud. De coördinatie was in handen van de Nijmeegse afdeling verplegingswetenschap. Het LCVV was als projectpartner gericht op de verdere implementatie van de ICF.

In negen deelprojecten werden instrumenten voor de praktijk ontwikkeld. Het ging daarbij om mono- en multidisciplinaire instrumenten voor het beoordelen van de gezondheidstoestand en het functioneren van patiënten, voor de anamnese op de verpleegafdeling en voor patiëntenbesprekingen. Ook werden een multidisciplinair dossier, een klinisch pad, overdrachtsformulieren en een drietal standaardverpleegplannen ontwikkeld. In het tiende project werden onderdelen van verpleegkundige diagnoses (probleemformuleringen, etiologische factoren en symptomen) aan ICF-codes gekoppeld.

Bij het ontwikkelen van de instrumenten waren circa 45 experts, 190 professionele hulpverleners en 150 patiënten betrokken. De instrumenten werden ontwikkeld voor en gebruikt op 35 verschillende afdelingen of poliklinieken. De evaluatie van de bruikbaarheid van de ICF was mogelijk doordat gegevens van zo’n 40 experts, 300 professionals en 450 patiënten werden verkregen. Experts en hulpverleners werden schriftelijk of mondeling ondervraagd. De gegevens van patiënten werden zowel door bevraging als door analyse van ingevulde instrumenten of dossiers verkregen.

Het project werd mogelijk gemaakt door het College voor Zorgverzekeraars (CVZ), dat 50 procent van de kosten droeg. De resterende kosten werden gedragen door de partners in het project.

Ieder van de tien deelprojecten vormde op zich een afgerond geheel waarover apart werd gerapporteerd (zie tabel         op p.  ). De resultaten van de tien deelprojecten tezamen werden geanalyseerd om conclusies over de bruikbaarheid van de ICF mogelijk te maken.

 

Bruikbaarheid van de ICF

De ontwikkelaars en gebruikers van de instrumenten - vooral verpleegkundigen, maar ook artsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkenden en psychologen - vonden de ICF zonder uitzondering bruikbaar voor de verpleegkundige en multidisciplinaire patiëntenzorg. In alle gevallen is de ontwikkeling van instrumenten op basis van de ICF geslaagd. Ook in het deelproject waarin onderdelen van verpleegkundige diagnoses aan ICF-codes werden gekoppeld lukte dit voor vrijwel alle probleemformuleringen, etiologische factoren en symptomen. De betrokkenen vonden verder dat het gebruik van de ICF bijdroeg aan een meer compleet beeld van de patiënt. Deze compleetheid ontstond vooral doordat bij gebruik van de ICF de hulpverlener wordt aangemoedigd om verder te kijken en door te vragen. Dat betekent bijvoorbeeld dat niet alleen wordt vastgesteld dat de patiënt een pijnlijke knie heeft, maar dat direct wordt doorgevraagd naar de beperkingen in activiteiten en maatschappelijke participatie die dit voor de patiënt oplevert.

De relevantie en bruikbaarheid wordt dus overwegend zeer positief beoordeeld. Natuurlijk zijn er ook kanttekeningen. Zo wordt de classificatie bij een eerste kennismaking vaak abstract en complex gevonden. De ICF leest als een telefoonboek vol codes. Het selecteren en bundelen van relevante onderdelen tot instrumenten voor de praktijk is dan ook echt nodig. De ontwikkelde instrumenten worden door experts, ontwikkelaars en gebruikers goed geëvalueerd. Hierbij wordt door sommigen wel opgemerkt dat de ontwikkeling een tijdrovende zaak kan zijn.

In een enkel geval is bij de ontwikkeling van instrumenten afgeweken van de taal van de classificatie, omdat een term ongebruikelijk of onduidelijk werd gevonden. Zo was een term als ‘bereik van stemmingen’ binnen het onderdeel ‘mentale functies’ voor veel betrokkenen niet bruikbaar. Ook werd de classificatie soms incompleet gevonden. Met de huidige qualifiers van de ICF is het bijvoorbeeld niet mogelijk om aan te geven dat iets een nog niet bestaand, maar potentieel probleem is en kunnen wondkenmerken niet gedetailleerd beschreven worden. Daar staat tegenover dat de ICF de ruimte biedt om zelf relevante items en qualifiers toe te voegen. In een enkel geval is er twijfel op welke plaats een bepaald gegeven in de classificatie geplaatst moet worden. Zo zou men een ulcus cruris kunnen benaderen als een aangetaste huidstructuur (onder te brengen in het ICF-onderdeel Lichaamsstructuren), maar ook als een verstoord functioneren van de huid (onder te brengen in het ICF-onderdeel Lichaamsfuncties).

 

Gebruikte onderdelen

In de ontwikkelde instrumenten werden alle vijf hoofdcategorieën van de ICF en vrijwel alle categorieën op het tweede, iets gedetailleerder niveau gebruikt (zie tabel 1). Van de acht categorieën op het tweede niveau onder Lichaamsstructuren werden er slechts twee gebruikt. Ook op het nog meer gedetailleerde derde en vierde niveau werden de categorieën onder Lichaamsstructuren minder vaak gebruikt. Ze waren vooral nodig in gevallen waar het ging om een stoma (structuur van het spijsverteringsstelsel) of snijwond (structuur van de huid). Verpleegkundigen lijken minder bezig met de structuur dan met het functioneren van lichaamsdelen –iets wat vanuit de verpleegkundige invalshoek niet verwonderlijk is. Categorieën onder Activiteiten en Lichaamsfuncties werden dan ook vaak gebruikt. Dat de onderdelen Participatie en Omgevingsfactoren iets minder aan bod kwamen is waarschijnlijk te verklaren door de ‘ziekenhuisfocus’ van het project. Het ging in de deelprojecten vooral om opgenomen patiënten, die zich tijdelijk niet in hun eigen omgeving en sociale netwerk bevonden.

Categorieën op het vierde en het vijfde niveau (niet in de tabel weergegeven) werden weinig gebruikt. De graad van detaillering van de categorieën op het derde niveau lijkt voor de in het project ontwikkelde instrumenten voldoende.

 

Effecten

De effecten van het werken met de ICF-instrumenten werden niet objectief getoetst, maar het bevragen van alle deelnemers en het analyseren van gebruikte instrumenten en dossiers leverde wel een indruk van de ervaren effecten op. Verpleegkundigen en andere gebruikers vonden dat bij toepassing van de ICF-instrumenten een meer compleet beeld van de patiënten ontstond. Verder werd het taalgebruik van hulpverleners werkelijk eenduidiger en vond men het ICF-gebruik drempelverlagend voor multidisciplinaire samenwerking. Wel werd vastgesteld dat de effecten soms beperkt waren tot het bereik van de instrumenten. Wanneer bijvoorbeeld een ICF-anamnese werd ontwikkeld leverde dit wel eenduidig taalgebruik op voor de anamnese, maar dat betekende niet altijd dat deze eenduidigheid ook werd volgehouden binnen andere onderdelen van het dossier. In het deelproject rond standaardverpleegplannen lukte dit wel: gebruik van de standaardverpleegplannen die met behulp van de ICF werden ontwikkeld leidde ook tot een meer eenduidige rapportage.

 

Conclusies

De ICF is bruikbaar voor de verpleegkundige beroepsgroep. Ook multidisciplinaire toepassingen, bijvoorbeeld een multidisciplinair dossier, zijn goed mogelijk. De ICF-classificatie sluit goed aan bij het domein van de verpleging en leidt bij gebruik dikwijls tot een meer volledig beeld van patiënten. De ICF is echter geen amazing discovery: ze bevat op onderdelen nog onduidelijkheden en in enkele gevallen worden relevante verpleegkundige items nog gemist. Dit neemt niet weg dat ook nu al het ontwikkelen van praktijkinstrumenten zoals anamneselijsten, overdrachtformulieren of multidisciplinaire dossiers op basis van de ICF zeer goed mogelijk is. Deze ontwikkeling kan tijdrovend zijn, maar draagt wel bij aan eenduidiger taalgebruik en een beter beeld van het functioneren van patiënten.

De tekortkomingen in de huidige ICF zijn voor een belangrijk deel terug te voeren op de geringe betrokkenheid van verpleegkundigen bij de ontwikkeling van de classificatie. Wanneer verpleegkundigen hierin actiever worden kan de classificatie voor het gebruik in de verpleegkundige praktijk verder verbeterd worden. De resultaten van dit project worden daarom naar de WHO teruggekoppeld. Tenslotte moet opgemerkt worden dat een breed werkterrein als dat van verpleegkundigen met tien deelprojecten niet afdoende bestreken wordt. Voor een breder gebruik van de classificatie moeten veel meer instrumenten ontwikkeld worden dan in dit project mogelijk was. De daarvoor vereiste inspanningen lijken echter meer dan de moeite waard, want bij incomplete, multi-interpretabele, onoverzichtelijke en voor anderen niet te volgen gegevens heeft in de verpleging niemand baat.

 

Nawoord

Alle auteurs zijn verbonden aan het UMC St. Radboud te Nijmegen, Theo van Achterberg als hoogleraar verplegingswetenschap, Carla Frederiks als emeritus hoogleraar verplegingswetenschap, Anke Persoon als projectmedewerker van de afdeling verplegingswetenschap en Gerda Holleman als projectmedewerker bij de Staf Zorg.

 

Literatuur

RIVM. ICIDH-2, Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren. Beta-2 draft for field trials. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, 1999.

WHO. ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, Geneva, 2001.

 

 

Figuur 1. Overzicht van de ICF (conceptversie)

Functies

Hoofdstuk 1: Mentale functies

Hoofdstuk 2: Sensorische functies

Hoofdstuk 3: ………

…………

Hoofdstuk 8: Functies van de huid en verwante structuren

 

Structuren

Hoofdstuk 1: Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel

Hoofdstuk 2: Anatomische eigenschappen van ………

……………

Hoofdstuk 8: Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren

 

Activiteiten

Hoofdstuk 1: Activiteiten in het kader van leren en toepassen van kennis

Hoofdstuk 2: Communicatieactiviteiten

Hoofdstuk 3: Bewegingsactiviteiten

Hoofdstuk 4: Activiteiten in het kader van zich voortbewegen

Hoofdstuk 5: Activiteiten in het kader van zelfverzorging

* a510 Activiteiten in het kader van zichzelf wassen en afdrogen

- a5100 Wassen van afzonderlijke delen van het lichaam

- a5101 Baden van het gehele lichaam

- a510………

…………….

- a5109 Niet-gespecificeerde activiteiten in het kader van zichzelf wassen en afdrogen

* a520 Activiteiten in het kader van verzorgen van delen van het lichaam

…………….

* a530 Activiteiten in het kader ………

……………

* a599 Niet-gespecificeerde activiteiten in het kader van zelfverzorging

Hoofdstuk 6: Activiteiten in het kader van huishouden en gezin

Hoofdstuk7: Interpersoonlijke activiteiten

Hoofdstuk 8: Taken en belangrijke activiteiten uitvoeren

 

Participatie

Hoofdstuk 1: Participatie in eigen verzorging

Hoofdstuk 2: Participatie in mobiliteit

Hoofdstuk 3: Participatie in uitwisseling van informatie

Hoofdstuk 4: Participatie in ………

………….

Hoofdstuk 9: Participatie in maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven

 

Omgevingsfactoren

Hoofdstuk 1: Producten en technologie

Hoofdstuk 2: Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin

Hoofdstuk 3: ……...

…………..

Hoofdstuk 6: Stelsels en beleid

 

Bron: RIVM, 1999

 

 

Voorbeeld van een activiteit in de categorie zelfzorg

De code a5101.2 staat voor een activiteit (a) in de categorie zelfzorg (a5). In dit geval het baden/wassen van het lichaam (a510), meer specifiek betreft het het baden/wassen van het gehele lichaam (a5101). De code ‘2’ achter de decimale punt is een zogenaamde ‘qualifier’ die iets aangeeft over de aard of omvang van het probleem. Hier betekent ‘2’ dat de activiteit een matig probleem is voor de persoon in kwestie.

 

 

Tabel 1. Gebruikte onderdelen van de ICF

 

Categorieën 2e niveau

Categorieën 3e niveau

Categorieën 4e niveau

Lichaamsstructuren

2 van de 8

13%

1%

Lichaamsfuncties

8 van de 8

54%

9%

Activiteiten

8 van de 8

46%

3%

Participatie

9 van de 9

38%

4%

Omgevingsfactoren

6 van de 6

33%

4%

 

 

 

Noten

1 De ICF beschrijft géén ziekten, daarvoor is de ‘zusterclassificatie’ International Classification of Diseases (ICD), ook een classificatie van de WHO, te gebruiken.

2 De classificatie werd voor het eerst gepubliceerd in 1980, toen nog onder de naam International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH). Vanaf 1993 is gewerkt aan een nieuwe versie die in 2001 met de nieuwe naam International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) het licht zag.

Bij de start van het project Toepassingsmogelijkheden van de ICF was de definitieve versie van de ICF nog niet beschikbaar. Daarom werd gewerkt met een conceptversie (ICIDH beta-2 draft). Het onderdeel Persoonlijke factoren was nog geen deel van de conceptversie, maar is wel opgenomen in de definitieve versie. In het project is de bruikbaarheid van dit deel dan ook niet meegenomen. Omdat de factoren in dit deel beperkt in aantal en vrij voor de hand liggend zijn (leeftijd, geslacht etc) is dit een kleine wijziging. Een tweede verschil betreft de onderdelen Activiteiten en Participatie. In de definitieve ICF zijn deze delen te combineren tot één lijst. Omdat daarbij nog wel onderscheid kan worden gemaakt tussen activiteiten en participatie, is dit verschil eerder cosmetisch dan betekenisvol.

 

 

Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2009-10

 

 

Toepassing in de praktijk

Aan het werk met de ICF

auteurs: Ype van der Brug, Theo van Achterberg, Yvonne Heijnen-Kaales, Maarten van Kleef

 

Daadkracht wordt sinds kort in de politieke arena gepresenteerd als een nieuw concept, maar voor verpleegkundigen is het al eeuwen een tweede natuur. In dit artikel wordt dan ook specifiek aandacht besteed aan de vraag: hoe kun je aan het werk met de ICF? Met de implementatie van de Internationale classificatie van het menselijk functioneren (ICF) als uitgangspunt wordt ingezoomd op de mogelijkheden voor de instelling als geheel, de afdeling en de individuele verpleegkundige.

 

Kan een verpleegkundige direct aan de slag met de ICF? Ja, maar in beperkte mate. De classificatie is, anders dan bijvoorbeeld classificaties als NANDA, NIC en NOC, niet specifiek voor de verpleegkundige praktijk ontwikkeld.

 

De ICF als basis voor een gemeenschappelijke taal

De ICF[noot]1 bestaat uit een raamwerk van classificaties die tezamen een gestandaardiseerd begrippenapparaat vormen. Dit begrippenapparaat kan gebruikt worden voor het beschrijven van het menselijk functioneren en de problemen die daarbij kunnen optreden. De ICF is nadrukkelijk niet bedoeld om ziekten te klasseren. Hiervoor heeft de Wereld Gezondheidsorganisatie een andere classificatie ontwikkeld, de ICD-10 (International Classification of Diseases, tiende versie). De ICF en de ICD zijn globaal gezien complementair en daarom geschikt om als multidisciplinair denkkader of referentiekader te gebruiken (zie figuur 1 van het voorgaande artikel). In het AMC zijn iconen toegevoegd (zie Referentiekader ICF-ICD) en werd het schema met redelijk succes toegepast in mono- en multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

De individuele verpleegkundige hoeft zich uiteraard niet te beperken tot het schema, maar kan ook de concrete termen uit de ICF gebruiken om verschijnselen in de klinische praktijk in kaart te brengen (zie tabel 1).

Een groot voordeel is dat de ICF in 14 talen is vertaald, waardoor de vergelijkbaarheid op internationaal niveau groot is. Daarbij komt dat bij het ontwikkelingstraject een groot aantal disciplines betrokken is en dat patiëntengroepen de neutrale terminologie positief waarderen. Referentiekader en terminologie kunnen zo dienst doen als hulpmiddel bij gegevensverzameling, oftewel het:

* bevragen van de patiënt, familie en andere hulpverleners;

* observeren en inspecteren/onderzoeken van de patiënt;

* registreren van klachten, bevindingen en conclusies.

Naast de gegevensverzameling zijn de structuur (figuur 1 voorgaande artikel) en de termen (tabel 1) uiteraard ook rechtstreeks te gebruiken in de mondelinge communicatie met en over een patiënt, zoals tijdens

* visites, dagelijkse rondes;

* overdrachten van de ene dienst naar de andere;

* voorlichting aan de patiënt (bijvoorbeeld over de effecten van een interventie);

* overdrachten van de ene zorgaanbieder naar de andere.

 

De ontwikkelde instrumenten

De in het project ‘Toepassingsmogelijkheden van de ICF’ ontwikkelde instrumenten zijn gecentreerd rond het onderzoek van de gezondheidstoestand op individueel niveau. De deelprojecten waren gericht op volwassen ziekenhuispatiënten.

De ICF fungeerde als basis voor het ontwikkelen van klinische instrumenten zoals standaardverpleegplannen, anamneseformulieren en klinische paden. Waar relevant zijn de instrumenten gebaseerd op de structuur, terminologie, definities of typeringen (qualifiers, ernstschalen) van de ICF. De diverse instrumenten hebben gemeenschappelijk dat ze toegepast worden in het primaire proces (Albersnagel & Van der Brug, 2002). Zo zijn de ontwikkelde anamneses te gebruiken bij de gegevensverzameling. Hierbij kan het gaan om een eenmalige inventarisatie (veelal bij opname) of een periodieke inventarisatie. Het verzamelen van gegevens van een persoon op verschillende momenten in de tijd verschaft meer informatie over het beloop van het functioneren bij die persoon. In tabel 2 is te zien welk instrument bij welke fase van het primaire proces ondersteuning kan bieden.

Alle instrumenten die in het project werden ontwikkeld zijn voor geïnteresseerden beschikbaar. Om met de instrumenten aan de slag te kunnen is kennis van de doelstelling van het instrument, de doelgroep en de ICF noodzakelijk.

 

Aandachtspunten bij de implementatie

Theorievorming op het gebied van de implementatie van uiteenlopende innovaties laat zien dat het bij implementatie gaat om een proces waarin kennis, attitude, vaardigheden, gedrag en organisatorische factoren allemaal aandacht vereisen (Grol, Van Everdingen, Casparie, 1994; Wensing, Grol, & Van Splunteren, 2000). Het belang van de totaalaanpak wordt bevestigd in de ICF-projecten. De door Grol beschreven stappen (oriëntatie, inzicht, acceptatie en verandering) zijn bruikbaar om de implementatie-ervaringen uit de ICF-projecten te ordenen.

·       Oriëntatie

Betrokkenen moeten op de hoogte zijn van het nieuwe instrument, de doelstelling, de noodzaak, de achtergronden, de benodigde inzet en zo verder. Hierbij moet niet uitsluitend gedacht worden aan verpleegkundigen, maar ook aan opleidingsfunctionarissen, artsen, managers, beleidsmedewerkers en bestuurders. De sales talk dient situationeel van aard te zijn. Geen standaardverhaal, maar perfect afgestemd op de doelgroep. De doelstelling is doorgaans hetzelfde: interesse wekken, draagvlak creëren en betrokkenheid stimuleren.

·       Inzicht

Na de globale oriëntatie komt het bij de direct betrokken aan op verdieping van het inzicht. Hulpverleners moeten precies weten wat het instrument en de nieuwe werkwijze inhoudt. Voor een kwalitatief goede hulpverlening is immers begrip nodig van de tools die worden gebruikt. Integratie van het ICF- gedachtegoed in het denken van verpleegkundigen gaat niet zonder begrip. Het is daarom aan te bevelen om meerdere ingangen te gebruiken om de boodschap over te brengen, zoals flyer, poster, werkboek, handleiding, voorlichting, scholing en zo verder. Uit de ervaringen van de deelprojecten komt naar voren dat kennis van de structuur en inhoud van de classificatie een positief effect heeft op de implementatie.

·       Acceptatie

Een positieve houding van de gebruikers is van groot belang voor een succesvolle implementatie. Veranderingsgeneigdheid wordt aangemoedigd wanneer de voordelen als groter worden ervaren dan de nadelen. Zo roept een te uitgebreid instrument in het algemeen weerstand op, zeker als het in de plaats komt van een beknopter instrument: ‘Dat kost nog meer tijd!’. Omdat de ICF veel beschrijvende termen bevat moet de verleiding worden weerstaan om te veel items te selecteren voor een specifieke toepassing.

·       Verandering

In de projecten is volop gelegenheid geboden om de nieuwe instrumenten uit te proberen en af te stemmen op de lokale wensen. Verpleegkundigen kregen kans om hun kennis te vergroten en ervaring op te doen met de nieuwe instrumenten. Er is ook voldoende tijd geweest om praktische en organisatorische aanpassingen te realiseren. Zo werd ervaren dat het mogelijk is om met de ICF te werken. Bij enkele projecten is eveneens gewerkt aan het behoud van de verandering, door tijdens het project al voorwaarden te scheppen voor een langdurige en grootschalige implementatie. Tabel 3 bevat een selectie van acties die een succesvolle implementatie in de weg staan. De tabel is gebaseerd op de ervaren belemmerende factoren bij de implementatie van sommige ICF-instrumenten.

 

Aan het werk

Op de website van het LCVV (www.lcvv.nl) zijn verschillende instrumenten in te zien of te downloaden. Voor algemene vragen kan men contact opnemen met het informatiecentrum van het LCVV (telefoon (030) 291 90 19, e-mail: infocentrum@lcvv.nl) en voor meer specifieke vragen met de contactpersonen (zie tabel 2).

Wanneer men instrumenten in gebruik wil nemen is het van belang contact op te nemen met de in tabel 2 genoemde contactpersonen. Voorwaarde voor gebruik is namelijk dat er feedback wordt gegeven door de externe gebruikers. Hun ervaringen kunnen bijdragen aan de verbetering van de instrumenten.

Wanneer de ontwikkelde instrumenten niet aansluiten bij de behoefte in een specifieke verpleegsituatie, kunnen bestaande instrumenten worden aangepast. Wanneer dit niet gaat, wordt aanbevolen contact op te nemen met het Nederlandse WHO Collaborating Centre for the family of International Classifications (FIC), dat gevestigd is bij het centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)[noot]2. Hier heeft men een totaaloverzicht van op basis van de ICF ontwikkelde instrumenten. Uiteraard kan men ook zelf een literatuursearch doen in bijvoorbeeld Cinahl, Embase, Medline of The Cochrane Library. Wanneer er uiteindelijk toch voor wordt gekozen om zelf een toepassing te ontwikkelen is het van belang om dit te melden bij zowel het Collaborating Centre als het LCVV (e-mail: y.heijnen@lcvv.nl) en zo mogelijk samen te werken met reeds lopende projecten. Als het gaat om het ontwikkelen van richtlijnen zijn ook de criteria van de toetsingscommissie van het AVVV van belang (www.avvv.nl).

 

De toekomst

Het project ‘Toepassingsmogelijkheden van de ICF’ wordt met een drietal symposia afgesloten (zie p. 18). Dit betekent niet dat alle activiteiten rond de ICF-classificatie ten einde zijn. De resultaten van het project worden via de Nederlandse vertegenwoordigers (WHO Collaborating Centre) aan de WHO gemeld en zullen een rol spelen bij toekomstige herzieningen van de classificatie. Hierdoor kan de bruikbaarheid voor de verpleegkundige zorg verder verbeteren.

Het LCVV en de AVVV zullen het gebruik van de ICF in Nederland verder bevorderen. De classificatie is immers niet alleen een hulpmiddel voor het ontwikkelen van praktijkinstrumenten, maar door gebruik van de classificatie kunnen verpleegkundigen de buitenwereld ook beter duidelijk maken waar zij zich dag in dag uit mee bezig houden. De boodschap van de verpleging kan daarmee aan beleidsmakers beter worden overgebracht.

Intussen beraden LCVV, AVVV, AMC, AZG en UMC St. Radboud zich op vervolgactiviteiten. In het project is veel bruikbaar materiaal ontwikkeld, maar voor een gevarieerd werkterrein als dat van verpleegkundigen zal nog veel meer ontwikkelwerk nodig zijn. Te denken valt aan toepassingen voor andere doelgroepen (kinderen), sectoren (gehandicaptenzorg, verpleeghuiszorg et cetera ), nieuwe hulpverleners (physician assistant, nurse practitioner) of in nieuwe ontwikkelingen (Diagnose Behandeling Combinaties). Tenslotte zal worden bekeken waar bruggen te slaan zijn met projecten en ideeën in andere landen, want ook elders in Europa lijken initiatieven van de grond te komen. Concrete voorstellen voor vervolgactiviteiten worden in de komende tijd uitgewerkt en via de LCVV-website (www.lcvv.nl) wereldkundig gemaakt.

 

Nawoord

Drs. Y. van der Brug is senior beleidsmedewerker bij de Concernstaf Patiëntenzorg in het AMC.

Dr. T. van Achterberg is hoogleraar verplegingswetenschap UMC St. Radboud te Nijmegen.

Drs. Y. Heijnen-Kaales is beleidsadviseur bij het LCVV.

M. van Kleef is beleidsmedewerker bij de Concernstaf Patiëntenzorg in het AMC en projectleider verpleegkundig dossier AMC.

 

Noten

1 Zie noot 2 op p. 23.

2 Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, telefoon (030) 274 20 39, fax (030) 274 44 50, e-mail: willem.hirs@rivm.nl.

 

 

Literatuur 

Albersnagel, E., Van der Brug, Y.M. Diagnosen, interventies en resultaten. Wolters-Noordhoff, Groningen, 2002.

Grol, R.P.T.M., Van Everdingen, J.J.E., Casparie, A.F. Invoering van richtlijnen en veranderingen. Een handleiding voor de medische, paramedische en verpleegkundige praktijk. De Tijdstroom, Utrecht, 1994.

Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Internationale classificatie van het menselijk functioneren (vertaling). RIVM, Bilthoven/Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002.

RIVM. ICIDH-2, Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren. Beta-2 draft for field trials. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, 1999.

Ten Napel, H. Classificatie van Diagnostische Termen voor de Verpleegkunde (CDV). Nationale Raad voor de Volksgezondheid/WCC, Zoetermeer, 1996.

Wensing, M., Grol, R. & P. van Splunteren. Praktisch nieuw: implementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg. Van Gorcum, Assen, 2000.

WHO. ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, Geneva, 2001.

 

 

 

Tabel 1. Voorbeelden van termen uit de ICF

 

Component

Functies

Activiteiten

Participatie

Categorieën *

 

(stoornis in:)

 

bewustzijn

oriëntatie

slaap

geheugen

smaak

pijngewaarwording

stem

ademhaling

defecatie

spiersterkte

herstelfuncties van huid

(beperking in:)

 

besluiten nemen

schrijven

omgaan met stress

lopen

uitvoeren van transfers

zich wassen

zorg dragen voor toiletgang

zich kleden

eten

huishouden doen

intieme relaties

 

(participatieproblemen in:)

 

omgaan met onbekenden

formele sociale relaties

informele sociale relaties

beroepsopleiding

hogere opleiding

betaald werk

onbetaald werk

maatschappelijk leven

recreatie en vrije tijd

religie en spiritualiteit

politiek en burgerschap

* classificatie op het tweede niveau

 

 

Tabel 2. Ontwikkelde instrumenten in relatie tot het primair proces

Instrumenten/aantal

Zorgsegment

Hulpmiddel bij

Ontwikkelaars

contactpersoon

Anamneses (6)

Klinsch-somatische zorgverlening

Psychiatrie

Gegevens verzamelen

AMC

y.vanderbrug@amc.uva.nl

Anamneses (4)

Neurologie

KNO/mondchirurgie

Psychiatrie

Neuro- en plastische chirurgie

Gegevens verzamelen

AZN

g.holleman@zorg.umcn.nl

Beoordelingsinstrumenten

Gezondheidstoestand (5)

Zorgverlening aan

Geriatrische patiënt door:

Verpleegkundige

Arts

Fysiotherapeut

Maatschappelijk werk

Neuropsycholoog

Gegevens verzamelen

AZG

a.m.boelens@int.azg.nl

Screeningsinstrument (1)

Chronisch neurologische

Aandoeningen

Gegevens verzamelen

Evalueren

AZG

k.wynia@neuro.azg.nl

Standaard verpleegplannen (3)

Zorgverlening aan volwassenen met:

Pijn

Stoornis in oriëntatie

Beperking in therapietrouw

Diagnose stellen

Beoogde resultaten bepalen

Interventies selecteren

AMC, AZG, AZN

y.vanderbrug@amc.uva.nl

Protocollen patiëntenbespreking (2)

Intramurale zorgverlening

Monodisciplinair

Multidisciplinair

Gegevens verzamelen

Evalueren

AMC

y.vanderbrug@amc.uva.nl

Presentatieformulier

Patiëntenbespreking (1)

Intramurale zorgverlening

 

Gegevens verzamelen

Evalueren

AMC

y.vanderbrug@amc.uva.nl

Klinische paden (2)

Longchirurgie

CABG

Gehele primair proces, maar accent op:

Interventies selecteren

Interventies uitvoeren

AMC

h.cozijn@amc.uva.nl

Multidisciplinair overdrachtsformulier

CVA-patiënten

Gegevens verzamelen

Evalueren

Afsluiten/overdragen

AZG

h.a.stallinga@bvz.azg.nl

Multidisciplinair dossier

Palliatieve zorg aan patiënten op een gynaecologische afdeling

Gehele primair proces

AMC

a.m.buijse@amc.uva.nl

 

 

 

Tabel 3. Knelpunten bij de invoering van ICF-instrumenten

Stappen

Wat moet je niet doen

Oriëntatie

Monodisciplinaire ontwikkeling, introductie en scholing

Beginnen zonder oriëntatie op de kennis en motivatie voor de implementatie (bij betrokkenen)

Multidisciplinaire instrumenten introduceren terwijl de werkprocessen nog monodisciplinair ingevuld worden

Beginnen in een setting waarin er geen beeld is van veel voorkomende zorgvragen

Inzicht

Onduidelijke rapportage procedures

Afspraken en verantwoordelijkheden niet op papier zetten

Meerduidige handleidingen bij de instrumenten Handhaven van ondoorzichtige, inefficiënte werkprocessen/routings

Verwarring over begrippen, procedures en instrumenten te laat signaleren of laten bestaan

Acceptatie

Betrokkenen (zoals management en ‘andere’ disciplines) te laat betrekken

Implementeren op afdelingen die innovatiemoe zijn, of overvraagd worden

Nieuwe instrumenten trachten te verkopen, terwijl de huidige uitstekend voldoen

Nieuwe instrumenten trachten te verkopen, terwijl de nadelen (veel meer schrijfwerk) niet opwegen tegen de voordelen

Algemene instrumenten verkopen op een specialistische werkplek

Te snel aannemen dat er acceptatie is (onderhoud, langdurige interventie blijkt nodig)

Het instrument geïsoleerd verkopen en onvoldoende relaties leggen met andere relevante ontwikkelingen

Verandering

Werkplekken selecteren met veel wisselingen (in personeel, leiding, workload of beleid)

Werkplekken selecteren zonder kennis of motivatie voor het klinisch redeneren

Betrokkenen onvoldoende tijd gunnen om te ervaren dat nieuwe instrumenten werken

Geen perspectief op continuering van werkwijze en instrumentonderhoud bieden

Veranderen zonder voldoende inhoudelijke –en procedurele expertise

Kiezen voor één implementatiestrategie

Gebruikerservaringen niet gebruiken om het instrument te verfijnen

Onvoldoende aandacht voor de uiterlijke presentatie (lay-out)

 

 

Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2009-10

 

 

Vier instrumenten

Informatie verzamelen voor overdracht van zorg

 

auteurs: Fokje Hellema, John Kinds, Mieke Boelens, Isaäc Bos, Marie Louise Luttik, Gonda Stallinga, Ger Tijssen, Doetie Visser, Giel van Vliet, Klaske Wynia  

 

In dit artikel worden vier instrumenten beschreven, die met behulp van de ICF zijn ontwikkeld   en waarmee de gezondheidssituatie van patiënten in kaart kan worden gebracht. Het gebruik van deze instrumenten draagt bij aan de continuïteit van de zorg, zowel binnen de instelling als transmuraal, en binnen de eigen discipline als ook multidisciplinair.

 

Het verzamelen van gegevens over de gezondheidssituatie van de patiënt is een belangrijk onderdeel van het beroepsmatig handelen van verpleegkundigen. Het vormt niet alleen de eerste fase in het verpleegkundig proces, maar het is ook nodig voor het waarborgen van de continuïteit van de zorg. Die continuïteit is niet alleen van belang bij de dagelijkse overdracht,  maar ook aan het einde van de zorgverlening, waar het een vorm van evaluatie van de zorg betreft. De verpleegkundige anamnese behelst een brede inventarisatie van de gezondheidssituatie van de patiënt, bij evaluatie van zorg zal specifieker gekeken worden naar  de resultaten van de interventies.

Transmurale zorg in zorgketens en multidisciplinaire zorg staan volop in de belangstelling. We spreken van een zorgketen wanneer huisartsen en hulpverleners van ziekenhuizen, thuiszorg en verpleeghuizen samenwerken. Doel hiervan is om vraaggerichte zorg te kunnen leveren in een efficiënt en continue verpleeg- en behandelproces. Een belangrijk vraagstuk hierbij is, hoe discontinuïteit in de zorgverlening kan worden voorkomen bij overplaatsing van de patiënt naar een andere instelling en/of bij behandeling door meerdere disciplines.  Om de ingezette zorg te kunnen continueren moeten relevante gegevens over de patiënt voorhanden zijn.

In het kader van het ICF-project werden in vier deelprojecten nieuwe instrumenten ontwikkeld voor het in kaart brengen van de gezondheidssituatie van patiënten uit verschillende categorieën en zorgsettingen . Een belangrijke reden om de ICF te gebruiken is de noodzaak tot ‘eenheid in taal’ tussen verschillende disciplines en instellingen. De achterliggende gedachte is dat door het bieden van een eenduidig referentiekader voor meerdere disciplines, de communicatie onderling verbeterd en de zorgverlening beter op elkaar afgestemd wordt.

De ontwikkelde instrumenten zijn:  1) een protocol voor multidisciplinaire patiëntenbespreking, inclusief een presentatieformulier voor een multidisciplinaire patiëntenbespreking in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam en in het Academisch Ziekenhuis te Groningen; 2) vragenlijsten voor het verzamelen van gegevens ter ondersteuning van het diagnostisch onderzoek van geriatrische patiënten op het  dagonderzoekcentrum; 3) een multidisciplinair screeningsinstrument  bij chronisch neurologische aandoeningen; 4) een overdrachtsformulier voor de overdracht van zorg voor patiënten van de Centrale Spoedopvang naar de stroke unit en vandaar naar verpleeghuis of thuiszorg.

Algemene doelstelling bij de projecten was het bereiken van continuïteit van zorg voor de patiënt. De ontwikkelde instrumenten zijn hulpmiddelen voor overleg en overdracht van zorgbehoeften en zorgverlening. Ze werden ontwikkeld vanuit de algemene vraagstelling:  Welke toepassingsmogelijkheden biedt de ICF bij: het in kaart brengen van de gezondheidssituatie van de patiënt? (1); multidisciplinair en transmuraal overleg? (2); het bevorderen van (naadloze) aansluiting tussen vraag en aanbod, multidisciplinair en transmuraal? (3).

 

De multidisciplinaire patiëntenbespreking

Het ontwikkelen en toepassen van een protocol voor patiëntenbesprekingen, inclusief presentatieformulier, gebeurde binnen één van de deelprojecten van het AMC. Het project was opgezet omdat de patiëntenbesprekingen als ongestructureerd en inefficiënt werden ervaren. Het protocol is een hulpmiddel om het proces van de patiëntenbespreking gestructureerd te laten verlopen. Het beschrijft stapsgewijs de voorbereiding, de bespreking zelf en de afronding. Tevens komen de rollen van de verschillende deelnemers aan bod.

De voorzitter bepaalt welke patiënt(en) en vraagstelling(en) ingebracht worden in de patiëntenbespreking. De presentatie van de patiënt (door een verpleegkundige) verloopt via de vaste structuur van het presentatieformulier.

Naast de personalia, ziekte en voorgeschiedenis worden een aantal aspecten overeenkomstig de ICF-hoofdstructuur op sheet in de patiëntenbespreking gepresenteerd: functies en anatomische eigenschappen/stoornissen; activiteiten/beperkingen; participatie/participatieproblemen; persoonlijke factoren; externe factoren.

Hierna volgt de uitwerking van de vraagstelling door de aanwezigen en worden afspraken gemaakt wie wat gaat doen. De patiëntenbespreking wordt geëvalueerd en de resultaten worden zo spoedig mogelijk gedocumenteerd.

 

Resultaten

De gehanteerde ICF-structuur in het presentatieformulier biedt de verpleegkundigen ondersteuning om kort en bondig een volledig beeld van het actuele functioneren van patiënten weer te geven. Men vindt het formulier gemakkelijk in te vullen, met name wanneer men de patiënt goed kent. Over het algemeen wordt het klasseren niet moeilijk gevonden, maar soms twijfelt men over het verschil tussen stoornissen en beperkingen en tussen participatie en externe factoren. Dit is echter geen belemmering voor het gebruik in de praktijk want de verpleegkundigen noteren het naar eigen inzicht met het idee ‘als het maar ergens staat’. De (ICF-) termen in de kopjes vinden zij duidelijk.

Tijdens de patiëntenbesprekingen blijkt dat de neutrale ICF-terminologie goed bruikbaar is en aansluit bij de natuurlijke taal (het formulier stuurt niet echt, maar het vooraf nadenken over de vraagstelling en relevante gegevens maken dat alleen de essentie aan bod komt).

De verschillende disciplines spreken zich allen zeer positief uit over de manier waarop de verpleegkundigen tegenwoordig patiënten presenteren. Door gebruik te maken van een vaste structuur is de kwaliteit van een presentatie minder afhankelijk van de capaciteiten van de betreffende verpleegkundige, en kan ook bijvoorbeeld een stagiaire een duidelijk beeld geven van de gezondheidstoestand van een patiënt.

 

In kaart brengen geriatrische problematiek

Vanuit de eerste lijn is er behoefte aan geriatrische expertise. Huisartsen, RIAGG-artsen en verpleeghuisartsen hebben weinig of geen mogelijkheden voor medisch specialistische diagnostiek, die aansluit bij het ontstaan van geriatrische problemen in de thuissituatie. Het dagonderzoekscentrum Geriatrie in het AZG is speciaal ingesteld op diagnostiek en advisering over behandeling van patiënten met geriatrische problemen. Het verzamelen van gegevens van de patiënt is daarbij één van de centrale activiteiten van het multidisciplinair samengestelde team op het dagonderzoekcentrum.

Op het dagonderzoekscentrum Geriatrie zijn in het kader van dit project  vragenlijsten ontwikkeld voor vijf disciplines (arts, verpleegkundige, neuropsycholoog, fysiotherapeut en maatschappelijk werker). Met deze vragenlijsten wordt de gezondheidstoestand van de geriatrische patiënt in kaart  gebracht, om vervolgens multidisciplinaire afstemming te bereiken.

 

Resultaten

Het uiteindelijke resultaat bestaat uit vijf vragenlijsten voor vijf disciplines, die een eenduidige terminologie bevatten. De vragenlijsten zijn op elkaar afgestemd, overbodige herhalingen tussen disciplines zijn verwijderd en tekorten zijn aangevuld. De ICF-classificatie is een goed hulpmiddel geweest bij het ontwikkelen van de vragenlijsten. De dimensies Functies, Activiteiten, Participatie en Externe factoren hebben de structuur van de vragenlijsten bepaald, voor het construeren van de vragen is de terminologie van de definities, codes en qualifiers gebruikt.

Bij het gebruik van de ICF-definities bleek dat er verschillen bestonden in de interpretatie van bepaalde begrippen. Bij het begrip ‘mobiliteit’ bijvoorbeeld. Artsen en verpleegkundigen bedoelen bij mobiliteit vaak het lopen of het in en uit bed komen, terwijl de fysiotherapeut ook de beweeglijkheid van de gewrichten op het oog heeft. De ICF geeft een eenduidige definitie voor dit soort begrippen.

Het ontwikkelen van de vragenlijsten heeft inzichtelijk gemaakt welke discipline welke informatie van de patiënt in kaart brengt. Het ontwikkelingsproces met betrokken disciplines en het gebruik van de vragenlijsten hebben bijgedragen aan afstemming van de zorg. De kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening is voor de patiënt verbeterd doordat hem geen herhaalde en/of overbodige vragen meer gesteld worden, of belangrijke gegevens over het hoofd gezien worden.

 

Een multidisciplinair screeningsinstrument

Binnen het deelproject Neurologie van het AZG werden de contouren van een casemanagementmodel geformuleerd. Dit model beschrijft in feite het organisatorisch kader waarbinnen de casemanager de multidisciplinaire samenwerking vorm kan geven. Voorafgaand aan de ontwikkeling van het casemanagementmodel is een multidisciplinair screeningsinstrument ontwikkeld. Goed inzicht in de problematiek en behoeften van mensen is immers een noodzakelijke voorwaarde om het hulpverleningsproces te kunnen starten en te kunnen regisseren.

Met behulp van de Delphimethode - waarbij een deskundig panel de ICF in zijn totaliteit heeft beoordeeld op relevantie voor de betreffende patiëntengroepen - werd een selectie gemaakt van een werkbaar aantal onderwerpen. Tenslotte is het instrument binnen een kleine pilot uitgeprobeerd. Patiënten kregen het instrument thuis toegestuurd, voorafgaand aan hun bezoek aan de casemanager (binnen de afdeling Neurologie de Nurse Practitioner) op de polikliniek Neurologie van het AZG. Het ingevulde instrument is vervolgens leidraad voor het gesprek tussen casemanager en patiënt. Het vervult een aantal functies.

* Het invullen van het instrument dient voor zorgvragers en hun eventuele mantelzorgers als voorbereiding op het bezoek aan de polikliniek. Het invullen van het instrument geeft de zorgvrager ook inzicht in zijn of haar belangrijkste probleemgebieden. Hij kan vooraf, in gesprek met zijn mantelzorger en naasten, nadenken over wat men zal bespreken en waar prioriteiten liggen.

* Door het invullen van het instrument wordt geïnventariseerd of er naar de mening van de zorgvrager sprake is van fysieke (functie)stoornissen, lichamelijke beperkingen in activiteiten en/of belemmeringen in het maatschappelijk functioneren, hoe deze worden ervaren en of hulp of ondersteuning op bepaalde gebieden gewenst is.

* Wanneer het instrument door eenzelfde zorgvrager op verschillende tijdstippen (halfjaarlijks of jaarlijks) wordt ingevuld kan met behulp van de ernstschalen ook het verloop van de ernst van de problemen en verandering in de beleving van problemen inzichtelijk worden gemaakt. Effecten van interventies zouden daarmee aangetoond kunnen worden.

* Als de gegevens van grotere groepen mensen met bijvoorbeeld Multiple Sclerose opgeslagen worden, geeft dit meer inzicht in de problematiek van deze patiëntencategorie. Een en ander kan worden gebruikt voor onderzoek of organisatie van het zorgaanbod (management).

 

Resultaten

De resultaten van deze pilot wijzen uit dat het instrument in de praktijk in grote lijnen bruikbaar is en een goede basis vormt voor zorgverleners die samen met de zorgvrager inzicht moeten krijgen in de probleemgebieden en zorgbehoeften van zorgvragers. Vanuit de verkregen probleemgebieden kan het individuele multidisciplinaire zorgplan worden opgesteld en uitgevoerd onder regie van de casemanager.

Nader onderzoek, waarin het instrument op grotere schaal en op andere locaties in gebruik genomen wordt, is noodzakelijk en het dient gericht te zijn op de kwaliteiten (betrouwbaarheid en validiteit) van het instrument en verdergaande toepassingsmogelijkheden.

 

Overdrachtsformulier voor de CVA-patiënt in de zorgketen

Patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA), die zich in het Academisch Ziekenhuis (AZG) of Martini Ziekenhuis (MZ) aanmelden, komen op grond van deze diagnose in de stroke service. Om de overdracht binnen deze stroke service te verbeteren is op basis van de ICF een multidisciplinair en transmuraal overdrachtsformulier ontwikkeld, waarmee een overzicht verkregen wordt van de actuele gezondheidsproblemen van de CVA-patiënt in de acute fase. Dit overdrachtsformulier wordt toegevoegd aan het transmurale zorgdossier. Het ontwikkelde overdrachtsformulier wordt door de verpleegkundige ingevuld na overleg met betrokken disciplines.

In het AZG vindt overdracht van de patiënt plaats van de centrale spoedopvang (CSO), waar de diagnostiek plaats vindt, naar de stroke unit. Vervolgens is er een tweede overdrachtsmoment van de stroke unit naar andere instellingen binnen de stroke service. In het MZ wordt de patiënt direct opgenomen op de stroke unit.

 

Resultaten.

Het overdrachtsformulier wordt gebruikt door de stroke service van twee ziekenhuizen in Groningen Stad. Bij het overdrachtsformulier is een handleiding geschreven waarin de definities van de begrippen uit de ICF zijn opgenomen. Tevens zijn alle antwoordmogelijkheden omschreven.

Het overdrachtsformulier beslaat één A4, dubbelzijdig bedrukt, is snel en gemakkelijk in te vullen en  is ook geschikt voor digitale toepassing. De items zijn ingedeeld in zes categorieën: sociale gegevens, medische gegevens, communicatie, mentale functies, mobiliteit en persoonlijke verzorging. Bij ieder item dient door middel van het aankruisen van de antwoordcategorie ‘ja’ of ‘nee’ te worden aangegeven of er sprake is van een probleem. Na de zesde categorie is er ruimte voor problemen die niet op het overdrachtsformulier staan vermeld. In tabel 1 is een deel van de overdrachtslijst weergegeven.

Bij het ontwikkelen van het overdrachtsformulier kwam de kwestie van het verschil tussen neutrale ICF-begrippen en praktijkbegrippen weer naar voren. Voor de problemen diarree en obstipatie geeft de ICF het begrip defecatie met de code b325. Defecatie is een neutraal begrip. De zorgverlener wil op het moment van overdracht echter weten of de patiënt hiermee problemen heeft. Een ICF-begrip is dan ‘stoornis in defecatie’. Diarree en obstipatie zijn probleemformuleringen die niet zijn opgenomen in de ICF. Omdat het van belang is te weten waaruit de defecatiestoornis bestaat, zijn de probleemformuleringen wel op het formulier toegevoegd.  Bij defecatiestoornis kan ja of nee ingevuld worden. Vervolgens kan diarree of obstipatie worden aangekruist, zonder codes (zie tabel 1).

Uit de evaluatie van het gebruik van het overdrachtsformulier blijkt dat zorgverleners van de instellingen baat hebben bij het door verpleegkundigen ingevulde formulier. In de verpleeghuizen wordt door de paramedische disciplines en in de thuiszorg door de wijkverpleegkundigen aangegeven dat zij door dit formulier meer dan voorheen een totaaloverzicht hebben van de gezondheidsproblemen van de CVA-patiënt. Zij kunnen dan ook eerder en adequater de zorg overnemen en afspraken maken voor een vervolgbehandeling.

 

Samenvatting en conclusies 

In dit artikel is een impressie gegeven van instrumenten die ontwikkeld zijn voor het in kaart brengen van de gezondheidssituatie van verschillende patiëntencategorieën in verschillende zorgsettingen en voor verschillende doeleinden. Het gemeenschappelijke van deze deelprojecten is geweest: het ontwikkelen van ‘instrumenten’, gestructureerde vragenlijsten, voor het verzamelen van gegevens over de gezondheidssituatie van de patiënt, onafhankelijk van een discipline.

Genoemde instrumenten zijn voorbeelden van gestructureerde bevraging. Het voordeel van gestructureerde bevraging is dat altijd dezelfde gegevens worden verkregen, die daardoor geschikt zijn voor onderlinge vergelijking. Door het instrument na verloop van tijd te herhalen kan door vergelijking van de gegevens inzicht verkregen worden in het verloop van de gevolgen van de aandoening.

Er zijn verschillende methoden gebruikt om de instrumenten te ontwikkelen. De instrumenten zijn vervolgens in pilots getest in de praktijk, door verpleegkundigen, andere disciplines en waar het instrument bedoeld is voor gebruik door patiënten, tevens door patiënten. Voor bredere toepassing is nader onderzoek noodzakelijk, om de betrouwbaarheid en validiteit van de instrumenten vast te stellen.

Door gebruik van de ICF in de instrumenten zijn de begrippen eenduidig te interpreteren. De ordening van de ICF is in enkele instrumenten overgenomen, in andere instrumenten is uit praktische overwegingen niet strikt aan de ordening van de ICF vastgehouden. Redenen waren een thematische indeling of aansluiting bij bestaande instrumenten. In sommige instrumenten zijn qualifiers aangebracht, die een oordeel geven over de mate waarin een probleem zich voordoet. Dit hangt samen met het gebruik van de neutrale termen van de ICF. Wanneer de negatieve (probleem)formulering wordt aangehouden, zoals in de praktijk veelal het geval is, kan er met ja/nee worden geantwoord. Het verschil in terminologie van de ICF en van de zorgverleners heeft bij het samenstellen van de instrumenten de nodige keuzes met zich meegebracht. Een belangrijk spanningsveld is daarbij geweest de mate waarin nieuwe begrippen en een nieuwe ordening in de instrumenten kon worden aangebracht terwijl dat niet te belemmerend voor implementatie mocht zijn.

 

Gerelateerd aan de algemene vraagstelling bij de deelprojecten kunnen we het volgende concluderen:

De ICF is geschikt voor gebruik bij het verzamelen van gegevens c.q. het in kaart brengen van de gezondheidssituatie van de patiënt, onafhankelijk van een discipline,  zowel als basis voor het verlenen van zorg als voor evaluatie van zorg, met name in multidisciplinaire zorgverlening. De instrumenten dienen als basis voor de communicatie tussen de verschillende disciplines, die bij de zorg en behandeling van de patiënt betrokken zijn. Door eenduidige interpretatie van begrippen en bekendheid met elkaars begrippenkader verloopt de communicatie over de zorgverlening gemakkelijker. Gebruik van de ICF draagt op deze manier bij aan zowel multidisciplinaire uitwisseling als continuïteit van zorg.

 

 

Tabel 1. Het onderdeel persoonlijke verzorging uit het overdrachtsformulier 

 

 

 

Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2009-10